서울에 사는 44세 김씨는 지난해 병원에서 글리코겐축적병 치료를 위해 진료를 받았으며 비급여를 제외한 총 의료비(본인부담액)가 5158만원이었다.

그러나, 김씨는 건강보험료 납부액이 전체 가입자 소득 6분위(4등급), 의료비 본인부담상한액 250만원 대상자로 작년 의료비 5158만원 중 250만원만 부담하고, 나머지 4908만원은 공단이 부담하게 돼 고액의 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 덜 수 있게 됐다.

또한, 김씨의 경우 현 정부에서 국정과제로 추진 중인 본인부담상한액 세분화(3→7단계) 등 제도 개선으로 상한액 300만원 대상자에서 250만원 대상자로 변경돼 50만원의 추가 혜택을 받게 됐다.

복지부와 건보공단은 2014년도 건강보험료 정산이 완료되고 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라, 지난해 요양기관에서 사용한 의료비(비급여 제외) 중 개인별 본인부담상한액을 초과한 금액에 대해 12일부터 되돌려준다고 밝혔다.

본인부담상한제는 1년간 지불한 의료비(비급여 제외) 중 본인부담액 총액이 해당 상한금액(2014년 기준 120~500만원, 개인별 소득수준에 따라 차등)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도다.

이번 환급은 ‘생애주기별 맞춤형 복지의 국정과제’로 본인부담상한제가 2014년 1월부터 본인부담상한액 등급 구간을 기존 3→7단계로 세분화, 저소득층 상한액은 낮추고(200→120만원) 고소득층 상한액은 높이도록(400→500만원) 조정개선 된 후 처음 적용되는 것이라 그 의미가 크다.

지난해 의료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 47만 9000명이 8706억원의 의료비 혜택을 받을 것으로 나타났다. 이 중 의료비(비급여 제외) 본인부담액이 최고 상한액인 500만원(2014년 기준)을 넘는 25만명에 대해서는 3372억원을 이미 지급했고, 2014년도 건강보험료 정산이 완료돼 최종 개인별 본인부담상한액이 결정된 44만 6000명에게 총 5334억원을 추가로 되돌려 줄 예정이다.

지급 대상자 중 이미 지급된 25만명과 이번 결정된 대상자 44만 6000명 중 21만 7000명은 중복 대상자로 작년과 비교할 때 16만 2000명이 1932억원의 혜택을 더 받은 셈이다.

제도 개선 전과 비교 시, 소득 수준이 낮을수록(1분위가 가장 낮음) 환급 대상자가 증가하고 있고 환급액도 전년에 비해 증가했는데 이번 개선을 통해 저소득층의 의료비 혜택이 증가한 것을 알 수 있다.

특히, 최저 상한액이 200만원에서 120만원으로 낮아짐에 따라 해당 대상자(상한액 120만원+150만원)는 2013년 9만 9000명에서 지난해 21만 4000명(11만 5000명, 117%↑), 환급액은 2013년 1861억원에서 2014년 2995억원(1134억원, 61%↑)으로 증가했다.

소득 6~8분위(중위 계층)의 경우도 혜택이 증가했는데, 상한액 구간의 세분화로 소득 8분위(상한액 300만원)의 경우 대상자와 환급액이 전년 대비 각각 약 15% 증가한 것에 반해, 소득 6~7분위(상한액 250만원) 대상자는 전년 대비 62% 증가한 7만 7000명, 환급액은 46% 증가한 1644억원이었다.

또한, 지난 해 보다 혜택이 증가한 대상자(16만 2000명)의 89%, 환급액(1932억)의 85%가 제도 개선 구간(상한액 120만원-소득1분위, 150만원-소득2~3분위, 250만원(소득6~7분위)임을 알 수 있는데, 상한제 제도 개선의 효과가 있음을 보여주는 내용이다.

그 밖에 대상 연령별로는 65세 이상 노인이 많은 혜택을 보았고, 요양기관 종별로는 요양병원의 환급액 발생 비중이 가장 높게 나타났다. 연령별로 보면 65세 이상이 전체의 68%로 가장 높은 비중을 차지하고 있고, 40세 이상 65세 미만은 27%, 40세 미만은 5%를 차지했다. 요양기관 종별 환급액은 요양병원이 4350억원(50%)으로 가장 많이 차지하는 것으로 나타났다.

복지부 관계자는 “본인부담상한제 개선은 생애주기별 맞춤형 복지의 국정과제로 이번 개선을 통해 당초 기대했던 중․저소득층의 의료비 혜택이 증가하는 등 긍정적 결과를 가져왔다”며 “향후 보완 과제를 발굴․개선하는 등 국민들이 정책효과를 체감할 수 있도록 노력하겠다”고 말했다.

건보공단은 12일부터 본인부담상한액 초과금 신청 안내문을 발송할 계획이며, 안내문을 받은 대상자는 우편․인터넷․전화 등을 통해 국민건강보험공단에 본인명의 계좌로 입금을 신청하면 된다.